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《重慶市建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》政策解讀

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一、職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障改革的背景

為更好解決職工醫(yī)保參保人員門(mén)診看病報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，黨中央、國(guó)務(wù)院就建立職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制作出了決策部署?！吨泄仓醒?國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》提出“逐步將門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)，建立健全門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制”，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）明確“改進(jìn)個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法。退休人員個(gè)人賬戶(hù)原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見(jiàn)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門(mén)診共濟(jì)保障，提高參保人員門(mén)診待遇”。2022年1月，市政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見(jiàn)》。

這項(xiàng)改革是適應(yīng)我國(guó)醫(yī)保發(fā)展階段、改善群眾醫(yī)保待遇的客觀(guān)需要。職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)相結(jié)合，改革前統(tǒng)籌基金保障住院和門(mén)診大病、個(gè)人賬戶(hù)保障門(mén)診小病。這在特定歷史時(shí)期有力地推動(dòng)了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度向社會(huì)保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過(guò)渡。但隨著我國(guó)社會(huì)主要矛盾的變化，基本醫(yī)保體系的不斷完善，“個(gè)人賬戶(hù)保門(mén)診小病”方式的局限日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“有病的不夠花，沒(méi)病的用不了”的情況。

二、職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)改革的重要意義

按照中央任務(wù)部署，實(shí)施門(mén)診共濟(jì)保障改革，一方面保留了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)設(shè)置和功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用，另一方面充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，把普通門(mén)診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)范圍，切實(shí)幫助身患疾病有治療需要的人群，在機(jī)制上補(bǔ)齊了保障短板，減負(fù)效果更明顯，這也是發(fā)揮社會(huì)保障再分配功能，促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。同時(shí)，改革還強(qiáng)化了統(tǒng)籌基金支撐能力和保障功能，在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)、人口老齡化的趨勢(shì)下，制度長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展和參保人權(quán)益都更有保障。

此次改革是完善門(mén)診保障機(jī)制，通過(guò)改革調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法，增加統(tǒng)籌基金收入。門(mén)診費(fèi)用由過(guò)去的靠個(gè)人賬戶(hù)積累保障轉(zhuǎn)為互助共濟(jì)保障，由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)部分費(fèi)用，更好地體現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)的共濟(jì)互助、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用屬性，也就是“人人為我、我為人人”。門(mén)診共濟(jì)保障有兩大特點(diǎn):一是共濟(jì)保障作用。個(gè)人賬戶(hù)的新計(jì)入辦法是把減計(jì)的部分放到了共濟(jì)保障的大池子里，形成了新的保障機(jī)制。二是代際保障作用。年輕的時(shí)候沒(méi)病，到老年的時(shí)候用，但是靠個(gè)人積累是有限的，社會(huì)積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。

三、職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)改革的主要政策

本次改革新增了職工醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)待遇，保留了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)設(shè)置和功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用。

（一）關(guān)于普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)政策

一是起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)計(jì)算，起付標(biāo)準(zhǔn)在職職工為200元，退休職工為100元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)部分由統(tǒng)籌基金按比例報(bào)銷(xiāo)。

二是支付限額。按自然年度實(shí)行限額報(bào)銷(xiāo)。單位參保、個(gè)人參保二檔在職人員為3000元/年，單位參保、個(gè)人參保二檔退休人員為4000元/年；個(gè)人參保一檔在職人員普通門(mén)診最高可報(bào)銷(xiāo)800元/年，個(gè)人參保一檔退休人員為1200元/年。

三是報(bào)銷(xiāo)比例。在職參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢炊?jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%比例報(bào)銷(xiāo)，退休人員在此基礎(chǔ)上增加10個(gè)百分點(diǎn)。

（二）關(guān)于調(diào)整個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法

一是在職人員個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入。隨單位參保、個(gè)人二檔參保在職人員個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入辦法：由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的其余基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。

二是退休人員個(gè)人賬戶(hù)計(jì)入。個(gè)人賬戶(hù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入，70歲以下退休人員定額劃入105元/月；70（含）歲以上退休人員定額劃入115元/月。

四、職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)改革后的普通門(mén)診醫(yī)保待遇問(wèn)題

改革后由于參保職工的個(gè)人賬戶(hù)減計(jì)部分為所有參保職工都增加了普通門(mén)診統(tǒng)籌待遇，所以統(tǒng)籌基金的規(guī)模更大，對(duì)參保職工普通門(mén)診的支付能力更強(qiáng)，對(duì)疾病病種的保障更全，最終受益的還是參保職工。

五、門(mén)診共濟(jì)保障改革后的藥店購(gòu)藥問(wèn)題

參保職工個(gè)人賬戶(hù)余額和以前一樣，可以在任何一家定點(diǎn)藥店購(gòu)買(mǎi)藥品。同時(shí)，參保職工憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診外配處方在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)藥店購(gòu)藥,也可以享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)待遇。

六、門(mén)診共濟(jì)保障改革后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化服務(wù)問(wèn)題

（一）優(yōu)化就醫(yī)流程。推進(jìn)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置和開(kāi)放便民門(mén)診，做到“應(yīng)設(shè)盡設(shè)”“應(yīng)開(kāi)盡開(kāi)”。

（二）推進(jìn)線(xiàn)上診療。鼓勵(lì)患者通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開(kāi)展常見(jiàn)病、慢性病復(fù)診，符合條件的慢性病患者長(zhǎng)期處方的處方量最長(zhǎng)不超過(guò)12周。

（三）做好健康管理。推行家庭醫(yī)生服務(wù)，將高血壓、糖尿病等慢性病患者納入健康管理，全面提升重點(diǎn)人群健康服務(wù)水平。

七、職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)改革的配套惠民醫(yī)保政策

（一）將定點(diǎn)零售藥店納入統(tǒng)籌基金支付范圍。將門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)零售藥店納入統(tǒng)籌基金支付范圍，確保參保職工看病購(gòu)藥更方便。

（二）推進(jìn)電子處方流轉(zhuǎn)落地。參保職工可以憑門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)流轉(zhuǎn)到定點(diǎn)藥店的電子處方在藥店購(gòu)藥。